Телемедицина в системе практического здравоохранения: законопроект, что это такое

Основные положения законопроекта

Итак, согласно указаниям минздрава, телемедицина – это совокупность технических и информационных мероприятий, с помощью которых можно достоверно провести идентификацию и другие необходимые меры по неотложной медицинской помощи. Но следует понимать, что это – предварительное разъяснение, а не заключительный вариант законопроекта. Какие к нему могут быть претензии? То, что телемедициной не подразумевается проведение удаленных консилиумов. Тем не менее, минздрав уже учел этот момент и в скорейшем времени внесет соответствующие поправки.

А в скором будущем в здравоохранительной системе планируется заняться созданием научно-практических медицинских центров на базе научных исследовательских институтов, для которых телемедицина будет основным направлением работы. Проще говоря, это будут государственные медицинские организации, обеспечивающие информационную и практическую поддержку удаленно для других государственных поликлиник (в частности, тех, у которых имеется нехватка квалифицированных кадров). И касательно них минздрав уже прямо указывает на то, что телемедицина будет применяться в первую очередь для дистанционного сотрудничества медицинских работников. К сожалению, пока что на практике сложно представить, как все это будет выглядеть и функционировать в итоге, так как нет четкого определения используемым каналам связи. Ведь они должны быть надежно защищены от прослушивания, а поэтому интернет на этот счет подходит не лучшим образом.

А если же министерство здравоохранения примет решение пользоваться именно интернет-каналами, то потребуется ещё разработать законопроект по защите персональных данных, которые будут передаваться при использовании телемедицины. Практическое исполнение нововведения уже условно готово, осталось лишь решить юридическое формальности, но и они могут затянуться на несколько лет, если чиновники не будут активно продвигать данную реформу в здравоохранении.

Как это работает за рубежом

Проекты по развитию телемедицины активно внедряются на практике многими зарубежными министерствами. Например, схожая система уже функционирует во Франции. И таким образом государству ещё и удалось неплохо сэкономить? Ведь на текущий момент там медицина считается условно бесплатной, и фонд даже выплачивает компенсацию за то, если человеку приходится тратить свои деньги, чтобы добраться в медицинское учреждение. А телемедицина позволяет сэкономить на тех же плановых осмотрах. Единственная сложность, с которой столкнулись местные специалисты – это научить самих пациентов пользоваться данной системой. Проблемы на этот счет возникают преимущественно у людей пенсионного возраста. Пока что данная задача так и не была решена, но уже на рассмотрении есть законопроекты, согласно которым помощь в настройке канала связи будут осуществлять соцработники.

И да, там обмен данными и проведение видеоконференций выполняется именно через интернет, но для этого используется специальное проприетарное программное обеспечение, разработанное самим государством для этой же цели.

В Соединенных Штатах телемедицинские проекты также активно развиваются, но воспользоваться ими могут только сами врачи. На юридическом уровне понятия удаленной диагностики попросту не существует. Конечно же, частные клиники предлагают такую услугу, но в государственных больницах (хотя в США как таковых и не существует вовсе) их результаты не могут быть засчитаны как верными и врачи, как правило, проводят повторную диагностику. Тем не менее, услуги удаленных консультаций с психологом там пользуются небывалым спросом.

Предложения от министерства здравоохранения

Перед министерством здравоохранения сейчас стоит довольно сложная задача – разрешать или запрещать телемедицины для частных поликлиник. Стоит заметить, что существование такой системы в какой-то мере – это их достижение. Но если и выдавать разрешение, то должен быть осуществлен какой-то контроль. То есть, врач должен доказать свою высокую квалификацию, дабы «продавать» услуги удаленно. И как именно будет контролироваться его деятельность – ещё предстоит выяснить чиновникам. Рассматривать все эти нормативы будут как раз в мае 2017 года. Ожидается, что в Госдуме на этот счет возникнут резонансные дискуссии. Основная проблема – многие их самих врачей и ученых не верят, что при удаленном, а не очном, посещении врача вероятность постановки правильного диагноза кардинально снизится. С этим сейчас и так есть проблемы. Если верить неофициальной статистике, то порядка 20% случаев обращений в государственные поликлиники заканчиваются постановкой неправильного диагноза. Врач в таких случаях попросту назначает симптоматическое лечение.

Что будет, если внедрить телемедицину? Это процентное соотношение может возрасти в несколько раз. Сам минздрав признает проблему и уверяет, что её решение никоим образом не связано с телемедициной. Мол, основная причина установления неправильного диагноза – это устаревшая система здравоохранения и плохое финансирование отрасли, особенно если речь заходит о поликлиниках, работающих в отдаленных поселках и деревнях.

Другая сторона вопроса – это финансовое обеспечение научно-практических центров, которые и будут заниматься телемедициной. Изначально планировалось, что эту функцию на себя полностью берет министерство здравоохранения, однако сейчас рассматривается возможность обеспечить финансирование со стороны ОМС, то есть, за счет государственной страховки, что недавно была внедрена на обязательной основе. В этом есть несколько преимуществ:

  • полная независимость центров от государственного финансирования;
  • стимулирование пациентов к оплате страховки;
  • общий бюджет, выделенный на здравоохранение, будет сэкономлен.

Главное, чтобы практически все работало так, как изначально и запланировали чиновники.

Когда ждать внедрения телемедицины

В той или иной мере телемедицина уже много где используется. Проведение консилиумов путем видеоконференции – далеко не новинка среди врачей. Ведь многие из них обучались ещё по устаревшим программам, а для постановки диагнозов знания всегда следует поддерживать на актуальном уровне. И если у какого-нибудь врача с диагностикой пациента возникают сложности, то он вправе обратиться за помощью к более опытному специалисту за консультацией.

Итого, телемедицина – весьма перспективное направление, но в РФ пока что на законодательном уровне развивается слабо. Сейчас чиновники активно обсуждают данную тему, подготовлены проекты для социального обозрения. А начиная с мая 2017 года уже будет известно о дальнейших действиях Госдумы в этом направлении. Пока что же всем остальным остается только ждать.

Видео: Телемедицина в современном здравоохранении. Борис Лордкипанидзе

Телемедицина как законопроект в системе практического здравоохранения

В начале прошлого года многих россиян шокировали заголовки некоторых информационных порталов о том, что врачи будут устанавливать диагнозы дистанционно. К такому нововведению наши граждане еще не привыкли, поэтому отнеслись весьма осторожно. Большинство из нас не знают, что такое телемедицина, следовательно, пока неизвестно, добьемся ли мы развития телемедицины в нашей стране в ближайшие годы. Разберем понятие данного направления, узнаем, является ли дистанционная медицинская консультация новым качественным витком здравоохранения, и каковы ее перспективы развития в России?

Основные понятия

Если говорить о понятии телемедицины, то сегодня мало кто может четко его сформулировать, ведь дистанционная консультация развивается и видоизменяется вместе с развитием телекоммуникационных технологий. Сейчас телемедициной называется дистанционное оказание медицинских услуг с помощью различных средств телекоммуникации.

Кстати, из-за малой информатизации данного проекта, многие путают дистанционную медицину со многочисленными образовательными программами: онлайн-конференциями врачей, вебинарами и т.д. Также к указанному понятию не относятся различные видеоконсультации и видеоконсилиумы врачей, т.к. беседа двух и более докторов не составляет сути телемедицинского процесса.

Необходимо понимать, что основным назначением телемедицины является создание комфортной жизни гражданам своей страны, оперативное отслеживание всех протекающих процессов в организме больного, недопущение осложнения болезней. Т.е. вся суть проекта направлена на повышение качества оказания медицинских услуг.

Понятно, что телемедицина в России находится в зачаточном состоянии, и у многих граждан нет к ней должного доверия, однако в других странах телемедицинские технологии активно развиваются и уже прочно заняли свою нишу, потеснив классическую медицину. Посмотрим, как реализуется данный проект в западных странах, приобрел ли он популярность?

Развитие телемедицинского процесса на Западе

Такое новое веяние в системе здравоохранения, как телемедицина, уже активно осваивается множеством западных стран, благодаря развитию телекоммуникационных технологий врачи могут дистанционно собирать всю информацию о пациенте, данные для проведения клинический анализов, организовывать онлайн-консультации врачей, что позволяет увеличить возможность постановки точного диагноза, и сократить транспортировку больных до медучредения, например, тяжелобольных пациентов. Ведь транспортирование больных в другие клиники обходится бюджету не мало, по подсчетам американских экономистов, после введения телемедицины ежегодно бюджет экономит до полумиллиарда долларов.

Количество перевозок пациентов в Штатах сократилось почти на 50%, уменьшились транспортные расходы клиник, сократилось время нахождения скорой помощи в пути.

На данный момент настоящий бум телемедицины происходит в западной Европе. В начале 2000 во многих европейских странах были разработаны сервисы, позволяющие обеспечить человека медицинскими услугами дома. Сейчас домашняя телемедицина заменяет классическую медицину уже на треть, а по прогнозам некоторых специалистов уже через пару лет на ее долю в Европе придется более 50%.

Проект активно продвигается в гастероэнторологии, радиологии, психиатрии, дерматологии, что позволит обеспечить различными медицинскими услугами райны сельской местности, применять качественные виды диагностики, там, где это сейчас невозможно, а также существенно сократить время на стационарное лечение. Например, в Нидерландах уже внедрена телемедицина в кардиологии, создание телемониторинга пациентов с сердечными заболеваниями способствовало сокращение амбулаторных посещений почти на 40%, а госпитализация таких больных уменьшилась более, чем в половину.

Телемедицинская ассоциация в США подсчитала, что новый проект позволил сократить количество очных медицинских консультации на 70%, а госпитализация больных снизилась на 22%. На Западе происходит огромная экономия денежных средств, которые перераспределяются на другие направления, например, на борьбу с хроническими возрастными заболеваниями.

Рассмотрим наглядный пример, как работают телемедицинские технологии. В Соединенных Штатах существует проект под названием Doctor on Demand, его спецификация позволяет врачам вести дистанционные консультации при помощи сервиса Skype. Пациенты чаще всего консультируются по простудным заболеваниям или легким травмам. Стоимость подобной консультации — 40 долларов, 30 из которых получает непосредственно доктор, остальные деньги идут на развитие и поддержание проекта. С помощью данной платформы врачи могут не только поставить официальный диагноз, но и выписать электронный рецепт.

Кстати, в нашей столице также вводится понятие электронного рецепта, правда, его из-за несовершенства системы приходится дублировать на бумаге.

А что происходит в российской системе здравоохранения, развиваются ли телемедицинские технологии в России?

Развитие отечественной дистанционной медицины

К сожалению, в нашей стране практического применения технологий телемедицины немного, банальной причиной отсутствия развития является малое финансирование. Так, амбициозных проект «Теледоктор» перестал существовать через три года после своего старта, даже Роман Абрамович принял решение вложить свои средств в израильский телемедицинский центр Medviser, стоимость активов которого за небольшое время возросла втрое. Стоит отметить, что в данном центре все консультации ведутся на русском языке, позже планируется приглашать врачей из других стран.

Что же касается России, то сейчас в стране официально функционируют несколько телемедицинских центров. На данный момент большинство сил потрачено на развитие детской, военной телемедицины, а также телемедицинских технологий в области кардиологии, ведь по данным мировой статистики Россия находится в рейтинге худших стран по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Это интересно:  Можно ли продать машину без согласия супруга в 2020 году?

В 2016 году в систему здравоохранения был введен проект «Кардио-Контроль», который позволяет осуществлять дистанционный патронаж больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для этого была введена линейка домашних кардиографов.

В 2015 году начал работать еще один стартап — Helfine Medical, который позволяет получить российским пациентам онлайн-консультацию у опытных немецких докторов.

В программу необходимо загрузить всю имеющуюся по заболеванию информацию, и через двое суток поступить ответ на русском языке.

Стоит заметить активное развитие телемедицины в области педиатрии, в столице уже действует Центр детской телемедицины и новых информационных технологий. Не отстает и военная телемедицина, сейчас по стране открыто четыре военных центра: в Москве, Московской области, Ростове-на-Дону и Владикавказе.

Необходимость закона

На сегодняшний день законодательство в России регламентирует лишь деятельность медицинских организаций. Означает ли, что телемедицина находится вне закона? Фактически данное направление не запрещено в нашей стране, но вот закон о телемедицине принимать все-таки нужно. Поэтому осенью прошлого года депутатами был внесен на рассмотрение новый законопроект, который будет касаться деятельности дистанционной медицины.

Какой технический процесс разрешено официально считать телемедицинским, на основании чего будет осуществлять онлайн-консультации врач, каким нормативными документами станет регламентироваться дистанционная медицина — все это станет известно уже в 2017 году. Также законодатели рассмотрят, как должна устанавливаться ответственность за предоставление недостоверной информации. Еще одна проблема — необходимость назначения централизованного оператора, возможно, это будет организация частного здравоохранения.

Кстати, по мнению многих законодателей лучшим выходом будет отдать все направление телемедицины в руки частного бизнеса. Государственная машина неповоротлива, поэтому амбициозные стартаперы справятся с этой задачей намного лучше. А как будет реализовываться данный проект на деле, будет известно уже скоро.

Законопроект о телемедицине или о правительственном законопроекте по развитию информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении

11 мая 2017 года на Заседании Правительства РФ был одобрен проект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения», разработанного Минздравом РФ. Уже через день после этого, 13 мая законопроект был внесен в Государственную Думу.

Большинство изменений вносятся в Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», хотя некоторые изменения предусмотрены и для Федеральных законов «О наркотических средствах и психотропных веществах» и «Об обращении лекарственных средств».

Правовые новации, предусмотренные законопроектом, можно неофициально разделить на три направления:

  • введение в правовое поле телемедицины;
  • внедрение электронного документооборота в медицинской деятельности;
  • определение основ функционирования информационных систем в сфере здравоохранения.

Правовой статус телемедицины

Одним из ключевых изменений законодательства, предусмотренных в законопроекте, является внесение нового определения медицинской услуги в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и дополнение указанного закона отдельной статьей, посвященной телемедицинским технологиям.

Существующее определение медицинской услуги предлагается дополнить словами «выполняемых, в том числе, с применением телемедицинских технологий». Таким образом, новое определение медицинской услуги будет звучать так: «медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, выполняемых, в том числе, с применением телемедицинских технологий» .

Сами телемедицинские технологии в законопроекте определены как «применяемые при оказании медицинской помощи информационно-коммуникационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие участников информационного обмена в процессе оказания медицинской помощи, в том числе их идентификацию и обмен медицинской документацией в электронном виде». При этом проектом Федерального закона предполагается применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи – так, могут проводиться консультации и консилиумы с применением телемедицинских технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие врачей между собой, врача и пациента или его законного представителя, а также дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов.

В случае принятия законопроекта российская медицина получит возможность расширить практику дистанционных консультаций, консилиумов и т.д. Учитывая географические и инфраструктурные особенности РФ для ряда небольших населенных пунктов (особенно в районах, имеющих затруднения с транспортной доступностью – в т.ч. многих городов Крайнего Севера, Восточной Сибири, Дальнего Востока) телемедицина станет незаменимой возможностью участия врачей из ведущих медицинских учреждений в оказании медицинской помощи пациентам таких населенных пунктов.

В то же время, следует отметить, что законопроект предполагает проведение консультаций с дистанционным взаимодействием врача и пациента. Причем, в отличие от предыдущей редакции законопроекта, область таких консультаций не ограничивается (в предыдущей редакции законопроекта дистанционное взаимодействие было ограничено проведением консультаций по вопросам профилактики, диагностики и наблюдения за состоянием здоровья пациента и принятием решения о необходимости проведения очного приема медицинским работником и не включало консультации по вопросам лечения) .

По мнению Факультета Медицинского Права, учитывая некоторую расплывчатость новой формулировки медицинской услуги (допускающей лечение заболеваний с помощью телемедицинских технологий), необходимо четко прописать запрет на дистанционное лечение пациента. При этом следует предусмотреть исчерпывающий перечень исключений (так, например, вполне возможна дистанционная психотерапия или дистанционная коррекция назначенного ранее лечения, да и то с некоторыми оговорками).

Также, мы обращаем внимание на сомнительность неограниченного проведения консультаций по вопросам диагностики пациента. Диагностика пациента без его очного осмотра чревата значительным количеством ошибок . Так, даже если врач, поставив предварительный диагноз, принял решение о последующем очном приеме пациента для подтверждения диагноза, нет никаких гарантий, что пациент не удовлетвориться предварительным диагнозом и не займется самолечением. Кроме того, последняя редакция законопроекта дает возможность медицинскому работнику оказывать медицинские услуги (в том числе проводить диагностику) заочно. Ситуация усугубляется тем, что проект закона не дает возможность однозначно идентифицировать телемедицину с видеоконсультациями по скайпу (как это нередко делает обыватель). Под «информационно-коммуникационными технологиями, обеспечивающие дистанционное взаимодействие участников информационного обмена в процессе оказания медицинской помощи, в том числе их идентификацию» можно понимать электронную почту, интернет-форумы, социальные сети и даже обычный телефон. Естественно, что возможность проводить диагностику (пусть даже предварительную) по электронной почте или по телефону представляется нам сомнительной . По нашему мнению в законопроект должны быть внесены корректировки, определяющие перечень возможных случаев дистанционного взаимодействия медицинского работника и пациента по вопросам диагностики (например, в случае отсутствия для пациента возможности очно обратиться к соответствующему медицинскому специалисту, в случае, когда промедление в диагностике может привести к угрозе для жизни пациента (либо увеличивает вероятность его инвалидизации) и т.д.). Также должен быть четко обозначен круг решений, который может быть принят по результатам только дистанционной диагностики.

В законопроекте предусмотрена норма, в соответствии с которой, правила идентификации участников дистанционного взаимодействия утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На наш взгляд, вступление законопроекта в законную силу до утверждения правила идентификации участников дистанционного взаимодействия, сможет привести к значительным негативным воздействиям. Достоверная идентификация с использованием информационно-коммуникационных технологий в ряде случаев (мессенджеры, включая Skype, телефон и т.д.) крайне затруднена, а невозможность точно установить участника дистанционного взаимодействия во время использования телемедицинских технологий делает вполне вероятным использование их для совершения противоправных действий (в том числе мошенничества, противозаконной медицинской практики и т.д.). На наш взгляд, законопроект должен содержать норму, предусматривающую конкретный срок утверждения правил идентификации участников дистанционного взаимодействия (в соответствии с ним правила должны быть утверждены до вступления законопроекта в силу).

Также стоит отметить, что из последнего варианта закона выпала прямая связь телемедицины с ЕГИСЗ (Единая информационная система в сфере здравоохранения), что не может не радовать.

Законодательное закрепление электронного документооборота в медицинской деятельности

Кроме дистанционных консультаций, значительное место в проекте закона уделено внедрению в сферу здравоохранения электронного документооборота. На медицинские организации предлагается возложить обязанность вести медицинскую документацию как на бумажном носителе, так и в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью.

Также предполагается предоставить возможность выдавать в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью, медицинские заключения, справки, рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия (включая рецепты на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, лекарственные препараты для медицинского применения, подлежащие предметно-количественному учету). При этом, пациент будет сам выбирать, использовать ему электронные или бумажные медицинские документы (включая рецепты). Председатель Правительства РФ Д.А. Медведев, выступая 11 мая 2017 года на заседании Правительства, особо подчеркнул это: «никакого принуждения к электронным средствам фиксации здесь быть не должно. Если человек хочет использовать по-прежнему бумажные варианты рецептов (они привычнее) или других документов, у него такая возможность будет».

На Минздрав РФ возлагаются полномочия по утверждению порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, а также порядков их ведения.

Следует отметить, что по мнению Факультета Медицинского Права для реального, а не декларативного перехода на электронный документооборот, необходимо внести в переходные и заключительные положения законопроекта (ст.4 проекта) поручение Минздраву РФ разработать формы электронной медицинской документации до момента вступления законопроекта в силу .

Если к моменту вступления законопроекта в силу электронные формы не будут разработаны, то в электронном документообороте будут использоваться аналоги утвержденных бумажных форм. Однако в чем преимущество отсканированных (или даже набранных в текстовом редакторе бланков) перед бумажными? Нам представляется, что для полноценной интеграции сведений о медицинской документации с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения необходима разработка отдельных форм медицинской документации, учитывающих отсутствие бумажного носителя .

Кроме того, крайне актуальными и требующими адекватного отображения в законопроекте остаются вопросы технических требований к организации электронного документооборота, в частности совместимости программного обеспечения для использования медицинской документации (например, в аптеках должно быть программное обеспечение для работы с электронными рецептами, выданными в поликлинике и т.д.) и хранения электронной медицинской документации (необходимо предусмотреть вероятность модернизации компьютерного оборудования и программного обеспечения, которое может привести к тому, что старые электронные медицинские документы не будут воспроизводиться на новом компьютерном оборудовании; также необходимо предусмотреть вероятность устаревания (просрочки срока действия) сертификата ключа проверки электронной подписи).

Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

Проект закона также предлагает новую, значительно более расширенную редакцию статьи 91 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — «Информационные системы в сфере здравоохранения». В соответствии с ней предполагается формирование Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения на основе различных разобщенных (на сегодня) систем, действующих в сфере охраны здоровья.

Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения планируется создать в целях:

  1. информационного обеспечения государственного регулирования в сфере здравоохранения, включая информационную поддержку принятия решений и управления ресурсами здравоохранения;
  2. информационной поддержки организации деятельности медицинских организаций, осуществления медицинской деятельности, включая организацию оказания медицинской помощи;
  3. информирование населения по вопросам ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний, получения медицинской помощи.

При этом круг поставщиков информации в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения предусматривается достаточно широкий – он включает не только государственные органы и фонды, органы местного самоуправления, но и медицинские организации , организации, реализующие профессиональные образовательные программы медицинского образования и фармацевтического образования вне зависимости от их формы собственности . Следует отметить, что переходными положениями законопроекта предусмотрен отлагательный срок (в текущей редакции – до 1 января 2019 года, но, возможно, он еще будет сдвигаться) в части обязательности предоставления информации в Единую систему организациями частной системы здравоохранения, которые не приняли самостоятельного решения о предоставлении информации в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения.

Это интересно:  Размер алиментов на родителей пенсионеров

Факультет Медицинского Права полагает создание Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения значительным шагом вперед в рамках информатизации медицинских услуг, способной в будущем значительно повысить качество их оказания.

Однако, необходимо отметить, что внедрение Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения должно сопровождаться соответствующими мерами по защите указанной информационной системы от киберугроз. Недавние громкие события 13 мая 2017 года, когда компьютерный вирус Wanna Cry вывел из строя значительную часть компьютеров Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS — National Health Service), как и несколько подзабытые события марта 2016, когда в результате хакерской атаки была парализована деятельность американской сети клиник MedStar, дают все основания считать такие угрозы вполне реальными.

На наш взгляд в проекте закона следует предусмотреть для Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения повышенную степень защиты от высокотехнологических угроз . Ведь уровень ущерба, нанесенного в результате невозможности предоставления государственных и муниципальных услуг в сфере здравоохранения намного превосходит ущерб, вызванный непредставлением услуг в иных сферах (так, невозможность получить медицинские услуги несомненно будет иметь более негативные последствия, чем невозможность получить разрешение на строительство либо оплатить жилищно-коммунальные услуги).

В целом, учитывая все более обширное применение информационно-телекоммуникационных технологий в медицине, Факультет Медицинского Права отмечает правильность выбранного Правительством РФ направления правого регулирования указанного вопроса. Вместе с тем, Факультет Медицинского Права вынужден заметить, что значительная часть норм законопроекта носит декларативный характер.

Впрочем, не следует забывать, что данный проект закона только еще внесен в Государственную Думу и ему еще предстоит пройти процедуры парламентского обсуждения, доработки в профильных комитетах и внесения необходимых поправок. Наличие в действующем созыве Государственной Думы депутатов пришедших в законотворчество из медицины позволяет надеяться, что большинство недочетов присущих проекту будет исправлено, а сам законопроект на стадии принятия его в качестве Федерального Закона не оставит места для коллизий и двусмысленных толкований.

Телемедицина в новых правовых реалиях

Уже с января 2018 года действует основная часть изменений (Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ) в ряде законодательных актов (Федеральные законы от 8 января 1998 года № 3-ФЗ, от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ, от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ) в части закрепления возможности оказания медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий. Прошел год и самое время подводить промежуточные итоги.

Безусловно, телемедицинские технологии стали применяться на практике еще задолго до момента принятия указанных законодательных изменений, в том числе в формате телеконсультативной помощи и дистанционного обучения (приказом Минздрава РФ от 20.12.2000 N 444 было поручено создать Координационный совет Министерства здравоохранения Российской Федерации по телемедицине в системе здравоохранения Российской Федерации; в Приказе Минздрава РФ N 344, РАМН N 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации» телемедицинские технологии определялись как «лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии»)»; приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 N 364 была утверждена «Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»). Однако именно с 1 января 2018 года в федеральном законодательстве были закреплены особенности: оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, электронного документооборота в данной сфере, а также регулирования информационных систем в сфере здравоохранения.

Принятия данных поправок ждали многие. Однако внесенные изменения не вполне удовлетворили представителей как медицинской отрасли, так и представителей ИТ-сообщества: законодателю не удалось оправдать ожидания всех заинтересованных лиц.

Очевидно, что на данный момент процесс регулирования еще не завершен. Предстоит принять еще большое количество правовых актов для того, чтобы заполнить существующие пробелы и урегулировать «серые» зоны.

ЧТО ТАКОЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЗАКОНА?

Закон об охране здоровья граждан было введено понятие «телемедицинских технологий», под которыми предлагается понимать информационные технологии, обеспечивающие: 1) дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями; 2) идентификацию и аутентификацию указанных лиц; 3) документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (пункт 22 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).

Важно, что как таковое понятие «телемедицина» в законе не закреплено. Дело в том, что согласно действующему регулированию медицинская помощь, оказываемая с помощью телемедицинских технологий, не является отдельным видом медицинской деятельности, а представляет только один из способов дистанционного оказания медицинских услуг населению (согласно письму Минздрава России от 09.04.2018 № 18-2/0579).

Медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).

В этой связи для оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий требуется наличие лицензии (пункт 2 части 2 статьи 88 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ). Важно, что на данный момент какой-либо отдельной лицензии на данный вид услуг не предусмотрено законом.

Кроме оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, закон также предусматривает использование телемедицинских технологий в отношениях между врачами в целях: 1) проведения консилиума (статья 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»); 2) получение заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации или участия в консилиуме врачей (подпункт а), пункта 2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 г. № 965 н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских услуг»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ НОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

Телемедицинскому диагнозу – нет

Преследуя цель урегулировать телемедицину так, чтобы не допустить оказания некачественных медицинских услуг, законодатель дал однозначно понять участникам рынка: можно установить диагноз только, если пациент придет на очный прием к врачу.

Закон на данный момент допускает следующие виды медицинских услуг для пациентов с использованием телемедицинских технологий (статья 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):

  1. Первичная телемедицинская (дистанционная) консультация, которая ограничивается возможностью осуществления профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента и представляет собой рекомендацию о необходимости проведения очного осмотра у врача.
  2. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента, которое может быть назначено лечащим врачом (согласно статье 2 федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ под лечащим врачом понимается врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения; согласно статье 70 этого же закона, лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача) сразу после очного приема для оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, дистанционного консультирования по всем возникающим у пациента вопросам (отметим, что само понятие «очный прием» появилось в законе только с введением норм о телемедицине, и по-видимому, было вызвано как раз необходимостью разграничить то, когда и для каких целей телемедицина может быть применена).
  3. Коррекция ранее назначенного лечащим врачом лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Таким образом, в рамках оказания медицинской помощи пациенту с использованием телемедицинских технологий не допускается постановка «дистанционного диагноза», то есть без очного визита к врачу.

В большей мере именно эти ограничения так взволновали общественность. Исключение из сферы телемедицины возможности постановки диагноза онлайн превращает такое консультирование по большей степени в сервисные услуги либо заставляют искать новые формы предоставления услуг.

Дистанционное наблюдение под контролем лечащего врача

В отношении дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, также возникает вопрос можно ли, чтобы дальнейшее дистанционное наблюдение осуществлялось другим врачом, который не ставил диагноз и не назначал дистанционное наблюдение?

В Приказе Минздрава от 30.11.2017 N 965н установлено, что дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом, включая программу и порядок дистанционного наблюдения, по результатам очного приема (осмотра, консультации) и установления диагноза заболевания. При этом согласно этому приказу участниками дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента являются: а) пациент и (или) его законный представитель; б) лечащий врач по случаю обращения, в рамках которого осуществляется дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента, а также, при необходимости, медицинский работник, осуществляющий дистанционное наблюдение и (или) экстренное реагирование при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений. При этом лечащий врач, назначивший дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента, обязан обеспечить экстренное реагирование по месту нахождения пациента при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений (раздел X Приказа Минздрава России от 30.11.2017 N 965н).

Исходя из вышеуказанного, можно предположить, что все-таки осуществлять дистанционное наблюдение или хотя бы контролировать его должен тот лечащий врач, который назначил дистанционное наблюдение. В ином случае зачем законодатель установил требования о том, что лечащий врач сам устанавливает программу и порядок дистанционного наблюдения, а также его обязанность обеспечивать экстренное реагирование?

Если следовать данной логике, врач, который не ставил диагноз, но к которому дистанционно обращается пациент, имея на руках заключение лечащего врача после очного осмотра, фактически не может проводить дистанционное наблюдение, что, конечно, также является значительным ограничением для телемедицины.

Коррекция ранее назначенного лечения только лечащим врачом

Коррекция ранее назначенного лечения – это тоже прерогатива только лечащего врача согласно части 3 статьи 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ. Так, «дистанционный врач», который не является лечащим врачом, даже в том случае, если фактически уже у пациента есть поставленный на очном приеме другим врачом диагноз, может оказывать только услуги имеющие больше информационный характер: сказать, что назначенное лечение не эффективно он может, а вот как-то скорректировать его уже нет. Такой «дистанционный врач» будет выполнять больше роль некого стороннего наблюдателя, который может выражать свое второе мнение, но вмешиваться в ход назначенного лечения не может.

Телемедицинские услуги только в формальных условиях

С ограничениями возможностей телемедицины на этом, однако, не закончено.

Минздрав России (пункт 13 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 N 965н) установил, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий может оказываться в любых условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, условия оказания помощи определяются местоположением пациента. Это правило касается условий, в которых пациент медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, может получать. Иное установлено в отношении условий, откуда врач может выходить на такую же связь. Минздрав России разъяснил, что для того, чтобы оказывать медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий, медицинские организации должны обеспечить наличие оборудованного в соответствии с лицензионными требованиями помещения и необходимого медицинского оборудования, средств связи, а возможность использования мобильных устройств для связи с пациентами допускается только в случае невозможности нахождения врача в оборудованном в соответствии с лицензионными требованиями помещения в случаях, прямо установленных законом (пункт 1 Письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.04.2018 № 18-2/0579 «О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»).

Это интересно:  Новый порядок взыскания долгов по кредитам ударит по коллекторам

Так, возможности связаться с пациентом дистанционно, например, через мобильное приложение, пока врач находится вне своего рабочего места, фактически нет.

ЕСИА – не самый удачный вариант

Частью 6 статьи 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ установлено, что в целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации. То есть для участников отношений, связанных с оказанием телемедицинских услуг необходимым является наличие учетной записи в ЕСИА, а для операторов иных информационных систем – подключение к системе ЕСИА.

Какие же сложности возникают при использовании ЕСИА в рамках оказания телемедицинских услуг?

Во-первых, подтвержденная учетная запись ЕСИА предполагает необходимость подтверждения личности пользователя, причем подтвердить это можно только очно: либо обратившись в уполномоченную организацию, либо с помощью электронной подписи, либо получив код подтверждения личности заказным письмом через отделение Почты России (согласно п.2.5 Условий использования единой системы аутентификации и идентификации). Получение учетной записи третьего уровня является достаточно хлопотным делом, и в связи с этим многие граждане просто в итоге не доходят до того, чтобы озаботиться ее получением.

Во-вторых, неясен вопрос с тем, как можно получить медицинские услуги с использованием телемедицинских технологий пациентом анонимно, если все равно обязательна аутентификация при помощи ЕСИА.

Оператор иных информационных систем: кто он?

На сегодняшний день не до конца урегулирован статус такой фигуры в процессе оказания медицинской помощи как оператор иных информационных систем.

Представить, что медицинские организации самостоятельно обеспечат себя возможностями использования телемедицинских технологий, довольно сложно, и, конечно, на помощь им придут посредники в лице операторов иных информационных систем. Однако какова их роль в оказании телемедицинских услуг?

Из анализа положений Закона об охране здоровья и подзаконных нормативных актов можно сделать вывод, что оператор иной информационной системы не является лицом, оказывающим медицинские услуги, и не является участником медицинской деятельности, он лишь обеспечивает возможность получения пациентами доступа к получению телемедицинских услуг (предоставление информации о медицинских организациях, онлайн запись на прием к врачу, обеспечение хранения материалов, получение, обработка и предоставление информации и т.п.) (Постановление Правительства РФ от 12.04.2018 N 447).

Исходя из статьи 2 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ, оператором информационной системы может являться гражданин или юридическое лицо, осуществляющие деятельность по эксплуатации информационной системы, в том числе по обработке информации, содержащейся в ее базах данных (если иное не установлено федеральными законами, оператором информационной системы является собственник используемых для обработки содержащейся в базах данных информации технических средств, который правомерно пользуется такими базами данных, или лицо, с которым этот собственник заключил договор об эксплуатации информационной системы (статья 13 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ (ред. от 19.07.2018) «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»)).

Кроме того, в определенных случаях, такой оператор также может быть отнесен и к организатору распространения информации в сети «Интернет», если он организует свою систему для приема, передачи, доставки и (или) обработки электронных сообщений пользователей сети «Интернет» (статья 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ), например, для общения врача и пациента посредством чата. В таком случае он обязан уведомить Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) о начале осуществления своей деятельности и выполнять иные обязанности, возложенные на него законом, в том числе дополнительные меры противодействия терроризму.

При этом прямо не урегулирован вопрос, кто несет ответственность перед пациентом за оказание некачественной медицинской помощи в случае наличия такого посредника. Дело в том, что в некоторых случаях может быть недостаточно очевидно, кто именно оказывает пациенту услуги и к кому он может обратиться при наличии претензий.

К таким агрегаторам вполне можно отнести платные телемедицинские сервисы, которые, например, оказывают посреднические услуги по записи на прием к врачу.

В таком случае, владелец такого агрегатора, предоставивший потребителю (пациенту) недостоверную или неполную информацию о медицинской услуге или исполнителе, на основании которой потребителем был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг с медицинской организацией, несет ответственность за убытки, причиненные потребителю вследствие предоставления ему такой информации. Исключением является только случай, когда владелец агрегатора не изменяет информацию об услуге, предоставленную исполнителем и содержащуюся в предложении о заключении договора возмездного оказания услуг.

Кроме того, потребитель вправе предъявить требование к владельцу агрегатора о возврате суммы произведенной им предварительной оплаты товара (услуги) если:

  • товар (услуга), в отношении которого потребителем внесена предварительная оплата на банковский счет владельца агрегатора, не передан потребителю в срок (услуга не оказана в срок);
  • потребитель направил продавцу (исполнителю) уведомление об отказе от исполнения договора купли-продажи (договора возмездного оказания услуг) в связи с нарушением продавцом (исполнителем) обязательства передать товар (оказать услугу) в установленный срок.

Несмотря на существующее регулирование, более четкое определение статуса оператора иных информационных систем в сфере здравоохранения, на наш взгляд, все еще является необходимым для надлежащего урегулирования вопросов ответственности оператора за вред, причиненный жизни и здоровью пациенту, возможностей организации его отношений с медицинскими организациями и пациентами.

ОСНОВНЫЕ ИГРОКИ НА РЫНКЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

На нынешнем рынке оказания телемедицинских услуг можно выделить несколько ключевых видов игроков:

Это медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые принимают пациентов очно, но которым доступны собственные телемедицинские технологии, и они могут консультировать пациентов также дистанционно.

Стоит обратить внимание, что возможность оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий предоставлена только медицинским организациям, которые зарегистрированы в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения – ЕГИСЗ. На частные медицинские организации такая обязанность возлагается с 1 января 2019 года (в соответствии с пунктом 4 нормы Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», в части, касающейся представления информации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, не применяются в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения до 1 января 2019 г., если такие медицинские организации ранее не приняли решения о представлении информации в указанную систему).

В данном случае речь идет о таких сервисах, которые получили лицензию на осуществление медицинской деятельности, однако при этом не имеют традиционной клиники в офф-лайне.

Подобные сервисы предлагают пользователям возможность получения дистанционной консультации с медицинским специалистом, а также зачастую выезд врачей на дом. При этом, сервис может не сотрудничать с иными медицинскими организациями, а напрямую привлекает к сотрудничеству медицинских работников, организует их работу.

Для оформления медицинской лицензии такой сервис должен соответствовать лицензионным требованиям, а также оказывать услуги в соответствии со стандартами медицинской деятельности (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 N 291). Что интересно, в числе требований для получения лицензии значится наличие у претендента (на праве собственности или на других законных основаниях) здания или помещения для оказания заявленных работ, соответствующих разработанным нормативам (согласно статье 17 Федерального закона от 28.09.2010 N 244-ФЗ).

  • Интернет-сервисы, предоставляющие информационные услуги в медицинской сфере

Как правило, лица, организующие оказание таких услуг, не имеют лицензии на оказание медицинской деятельности и предоставляют пользователям только справочную информацию, например, о возможных симптомах заболевания.

В части оценки деятельности подобных сервисов очень внимательно стоит анализировать не подпадают ли в итоге те услуги, которые такой интернет-сервис позиционирует в качестве информационных, под понятие медицинских услуг.

Так, на наш взгляд, если сервис предоставляет возможность лицам оставлять жалобы о своем здоровье, при этом для анализа таких жалоб и ответа на них сервис привлекает специалистов с медицинским образованием, то такие действия фактически являются сбором, анализом жалоб пациента и подпадают под понятие диагностики, являющейся составляющей медицинской услуги (согласно пункту 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; под диагностикой согласно 7 статьи 2 указанного закона понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий). При этом, в случае, если такой сервис формально будет подпадать под признаки медицинской организации, то в случае осуществления им такой деятельности в отсутствие соответствующей лицензии возможно привлечение его как к административной ответственности (ч.2 ст. 14.1 КоАП РФ, ч. 1 ст. 14.4 КоАП РФ), так и в случае, если такая деятельность причинила крупный ущерб гражданам, организациям или государству, либо в случае, если такая деятельность была сопряжена с извлечением дохода в крупном размере, то и к уголовной ответственности (ст. 171 УК РФ).

  • Интернет-сервисы, обеспечивающие оказание телемедицинских услуг

Это сервисы, посредством которых предоставляется возможность связи пациента с медицинским работником конкретной медицинской организации или медицинских работников разных медицинских организаций между собой. В случае взаимодействия таких сервисов с иными информационными системами в сфере здравоохранения они будут выступать операторами иных информационных систем и должны соответствовать требованиям Постановления Правительства РФ от 12.04.2018 N 447.

Оператор иной информационной системы не занимается непосредственно медицинской деятельностью, то есть получения соответствующей лицензии на занятие медицинской деятельностью для такого оператора не требуется.

Таким образом, для определения того, что является телемедициной, нужно исходить из фактических отношений, которые складываются при дистанционном взаимодействии и оценке того, представляют ли они сами по себе медицинскую деятельность, в которой участвуют медицинский работник и пациент.

заключении остается сказать, что телемедицина – это очень интересная область развития медицины в целом, однако, на нынешнем этапе законодательного регулирования существует достаточно много неоднозначных моментов в применении на практике телемедицинских услуг. Кажется, что становление телемедицины в России пойдет всем известным путем проб и ошибок, когда понимая, что все работает не совсем так, как хотелось бы, будут вноситься соответствующие изменения в действующее законодательное регулирование и будут даны соответствующие разъяснения.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Список использованных нормативно правовых документов

Статья написана по материалам сайтов: novyjgod.com, www.kormed.ru, jtelemed.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector